Ankomstdatum för behandling i Istanbul
Avresedatum från Istanbul
Har du alkoholvanor? Hur ofta?
NejVarje dagVarannan dagEn gång i veckanEn gång i månaden
Tuggar du tänderna?
NejJa
Har du allergi mot antibiotika?
HjärtproblemBlodtrycksproblemReumatisk feberStruma (sköldkörtelmedicin)Allergier (medicin, mat osv.)HepatitNjursjukdomar eller leversjukdomarBihåleinflammationInfektionssjukdomar (Hepatit, AIDS osv.)DiabetesEpilepsi (anfall)LedreumatismBlodsjukdomarHudsjukdomarAstma, hösnuvaLungsjukdomarDiagnos av cancer
Jag godkänner korrektheten av den ovanstående informationen.
İstanbul'a Tedaviye Geliş Tarihi
İstanbul'dan Gidiş Tarihi
YokHer günİki günde birHaftada birAyda bir
Kalp hastalıklarıTansiyon sorunuAteşli romatizmaGuatr (Troid tabletleri)Alerjisi (ilaç, besin vb.)SarılıkBöbrek karaciğer bozukluklarıSinüzitBulaşıcı Hastalıklar (Hepatit, AIDS vb.)Şeker hastalığıEpilepsi (sara)Eklem romatizmasıKan hastalıklarıZührevi (cilt) hastalıkAstım, saman nezlesiAkciğer hastalıklarıKanser teşhisi
Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu kabul ediyorum.
